CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN Y CIENCIA

Delegación Provincial de Sevilla

FECHA EMISIÓN PROTOCOLO: FECHA DE RECEPCIÓN

PROTOCOLO: ______________________
PERSONA QUE REALIZA LA DEMANDA: C.E.I.P:

INFORME DE DERIVACIÓN (Confidencial)

Instrucciones para la cumplimentación

La cumplimentación de este cuestionario nos resulta de gran utilidad para la realización de la evaluación psicopedagógica
del alumno o alumna y para la posterior elaboración de propuestas de intervención. Por ello, es fundamental que se
contesten de la forma más clara y completa posible las cuestiones que se plantean.

Por favor, verifique que el/la alumno/a en cuestión, no haya sido valorado/a en cursos anteriores.

Adjunte fotocopias de todos aquellos informes de tipo médico o psicopedagógico que la familia o el colegio puedan
disponer.
Muchas gracias por su colaboración

Alumno/a:
Curso:

Tutor/a: Fecha de
Nacimiento:

Demanda que se plantea

Detección y determinación de necesidades específicas de apoyo

específico
Indicar si se ha solicitado autorización previa a la familia para la intervención del EOE Sí
No

Asesoramiento sobre respuesta y medidas educativas de atención a la

diversidad
Asesoramiento sobre materiales y recursos para atención a la
diversidad.
Asesoramiento/intervención del el/la maestro/a de audición y lenguaje.
Asesoramiento/intervención del el/la médico/a.
Intervención directa con la familia (asesoramiento, entrevistas,
intervención)
Otras:______________________________________________

Aproximación a la problemática del alumno/a

Desfase académico de 2 cursos o más Problemas graves de conducta

Dificultades en el habla y/o lenguaje Sospecha o constancia de discapacidad física
Inadaptación escolar (temores, rechazo) Sospecha o constancia de discapacidad sensorial
Dificultades en lectoescritura Sospecha o constancia de discapacidad psíquica
Dificultades de razonamiento Sospecha o constancia de sobredotación
Graves problemas familiares Problemas de atención, memoria y/o percepción
1
Enfermedad crónica Otros:_______________________________________

Breve descripción del problema:

Información previa

Historia escolar
 Guardería
 Servicio atención temprana
Antes de iniciar la escolarización asistió a  Servicios Sanitarios
 Otros:___________________-
Si No NS/NC
¿Ha cursado educación infantil?
¿Ha sido evaluado anteriormente por el Orientador/a del E.O.E?
¿Ha estado escolarizado en otro/s centro/s?
¿Ha presentado problemas de absentismo?
¿Alumno/a extranjero sin conocimiento o dominio de la lengua?
¿Presenta problemas de salud?
¿Va promocionando con evaluación negativa en las áreas instrumentales?
¿Repite o ha repetido curso?
¿Obran en su expediente datos de informes médicos o psicopedagógicos?
 Refuerzo educativo
 Apoyo curricular a áreas
 Adaptación curricular no sig.
¿Ha recibido medidas de atención a la diversidad?  Adaptación curricular sig.
 Adaptación de materiales
 Aula de apoyo a la integración
 Absentismo
 Enfermedad/hospitalización
¿Ha presentado escolarización irregular por…  Cambios de centro
 Otros:____________________

Otros aspectos que se deseen resaltar:

En Camas , a _______ de ______________________ de ________

Vº Bº El/la Jefe/a de Estudios El/la tutor/a

2
Fdo.: Fdo.: