Kişiye Özel Beslenme Programı Bilgi Formu

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Bu bilgi formu, kişisel sağlık geçmişin, yaşam tarzın ve hedeflerin doğrultusunda en etkili beslenme planını oluşturmak için hazırlanmıştır. Lütfen detaylı ve doğru yanıtlar vererek süreci daha verimli hale getirelim.🌱

Ad - Soyad - Yaş:

Nerede yaşıyorsunuz *

Boy (cm) - Kilo (kg):

Cinsiyet:

KADIN

ERKEK

Required

Meslek:

Herhangi bir kronik hastalığın var mı? (Varsa belirtir misin?)

Düzenli kullandığın ilaç veya takviyeler var mı?

Günlük kaç öğün yemek yersin? (ana öğün)

1-2

2-3

3-4

Öğün saatlerin genellikle nasıldır?
*

Kahvaltı yapıyor musun? Neler tüketiyorsun?
*

En çok hangi öğünde kontrolü kaybettiğini düşünüyorsun?
*

Kahvaltı

Öğle Yemeği

Akşam Yemeği

Dışarıdan yemek yeme sıklığın nedir?
*

Gece yeme alışkanlığın var mı?
*

Evet, var.

Hayır, yok.

Tatlı, hamur işi, abur cubur gibi alışkanlıkların var mı?
*

Tatlı

Hamur işleri

Abur-Cubur

Hepsi

Alerjin ya da hassasiyetin olan besinler var mı?
*

Günlük su tüketimin ne kadar?
*

Aklıma gelirse su içiyorum, su içmeyi, suyun tadını sevmiyorum.

Günde 1-1,5 litre su içiyorum.

Günde 2-2,5 litre su içiyorum.

Günde 3 litreden fazla su içiyorum.

Required

Uyku düzenin nasıl? Kaç saat uyuyorsun?
*

Diyet ya da sağlıklı beslenme denemelerin genelde hangi noktada kesiliyor?
*

Motivasyonum bir anda düşüyor, başta iyi başlasam da devamı gelmiyor.

Tatlı/hamur işi krizlerine karşı koyamıyorum, yeme dürtümü kontrol edemiyorum.

Duygusal olarak zorlandığımda kendimi yerken buluyorum (stres, yalnızlık, öfke vb.).

Kısıtlı/yasaklı beslenme fikri beni sıkıyor, ipin ucu kaçınca tamamen bırakıyorum.

Sosyal ortamlarda ya da biri bir şey ikram ettiğinde “hayır” diyemiyorum.

Vücudunda sessiz iltihap var mı?
*

Sabahları eklem ve kas tutukluğu yaşıyorum, özellikle yataktan kalkarken.

Sıklıkla şişkinlik, gaz, hazımsızlık ya da reflü yaşıyorum.

Karın çevremde yağlanma arttı.

Cildimde kızarıklık, sivilce, egzama veya kaşıntı gibi belirtiler oluyor.

Sürekli bir yorgunluk hissi var; uyku da tam çözüm olmuyor.

Baş ağrısı, migren ya da beyin sisi (kafamın içi sisli gibi hissetmek) yaşıyorum.

Sık sık tatlı, karbonhidrat ya da kafein isteği hissediyorum.

Regl öncesi sendromlarım (PMS) artık daha zorlayıcı geçiyor.

Alerjik reaksiyonlara (burun tıkanıklığı, kaşıntı, hapşırma) daha sık maruz kalıyorum.

Duygusal iniş çıkışlarım arttı; sinirlilik, isteksizlik ya da hafif depresif ruh hali hissediyorum.

Herbalife hakkında ne biliyorsun? Daha önce Herbalife gıdalarını tükettin mi?
*

Beni nasıl buldun/seçtin? *

Instagram paylaşımlarını uzun süredir takip ediyorum.

Reels videolarından çok etkilendim.

Öncesi-sonrası dönüşüm hikâyelerini görünce güven duydum.

Tanıdığım biri seninle çalıştı ve önerdi.

Tesadüfen gördüm ama kendimi yakın hissettim.

Other:

Sana özel bir program yazıldığında hangisi senin için daha kıymetli olur?

Hızlı sonuç almak

Sürdürülebilir olması

Detoks etkisi yaşamak

Rutinime kolayca uyması

Koçla iletişimde kalmak

BİRİNE YARDIMCI OLARAK EKSTRA "İNDİRİM ÇEKİ" KAZANMAK İSTİYORSAN;

“Bu maddeler tam şu arkadaşımı anlatıyor” dediğin biri oldu mu?

İsim / iletişim bilgisi bırakmak istersen buraya yazabilirsin..

Bu formun amacı, yalnızca "ne yiyorsun?" değil…
Neden böyle hissediyorsun, neden sürdüremiyorsun ve bedenin ne mesaj veriyor? gibi daha derin sorulara cevap aramak.

Cevapların; senin için sürdürülebilir, zorlamayan ama sonuç aldıran bir yol haritası hazırlamamı sağlayacak.
Çünkü konu sadece kilo değil:
Bağırsak sağlığın, beslenme düzenin, zihinsel yüklerin ve motivasyon döngülerin bir bütün.

🧠✨ Seninle 21 günlük çalışmayı bu farkındalıkla planlayacağım.
Formunu inceledikten sonra WhatsApp üzerinden birebir geri dönüş yapacağım ve senin için en uygun yönlendirmeyi paylaşacağım.

Yanıtların için teşekkür ederim. Gerçek bir değişim, bazen sadece doğru sorularla başlar 💬💚

Telefon numaranız; *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms