文：維多莉亞．史薇特（Victoria Sweet）

綠色生機

我開車去面試，第一次看到那家坐落在山上、俯瞰著大海的醫院時，吃了一驚。以前我曾把患者送來舊金山的深池醫院（Laguna Honda），但我從未來過這裡，本來我以為這裡是專收慢性病患者的大型公共福利設施。結果不是，它看起來像一座中世紀的修道院，有米色的牆壁、紅瓦屋頂、鐘樓和塔樓。

醫療主任梅潔醫生（Major）在她的辦公室裡面試我，接著帶我參觀醫院。

神恩院舍

她一邊走一邊解釋，這家醫院原來是舊金山的濟貧院。在醫療保險出現以前，這種濟貧院負責照顧生病的窮人。縣立醫院是照顧急性病患，縣立濟貧院是收容其他的病患，包括出院返家前需要更多照護的慢性病患者、失業者、無家可歸者、老人、瘋子、孤兒—只要是你不知道該怎麼處理的人，都可以送到濟貧院。因此，濟貧院通常很龐大。深池醫院占地六十二英畝，有一千一百七十八位病患，三十二位醫生，一千五百位工作人員，一名住院牧師和一名住院修女。

她解釋，這是一種古老的照護模式，可溯及中世紀，那時的修士和修女免費照顧窮困病人，他們把那些照護視為天職的一部分。這些地方原本稱為神恩院舍（God’s Hotel），在法國，他們仍以hôtel-Dieu稱之。美國一度每個縣郡都有免費的縣立醫院和免費的縣立濟貧院，但一九五○年代許多縣立醫院和幾乎所有的濟貧院都關閉了，左派是基於公平正義的理由而要求關閉，右派則是基於經濟的理由而要求關閉。梅潔醫生認為，深池醫院可能是美國最後一家濟貧院。

接著，我們從上色的聖方濟雕像底下經過，我看到病人住的長型開放式南丁格爾病房。接著，我們上樓，她帶我看X光機，我可以在那裡自己看X光片。她也帶我看醫檢室，裡面有顯微鏡，我可以在裡面自製玻片。我們走過一九五○年代風格的美容院，裡面還有鋼盔式的吹風機。我看到一間禮拜堂，其實那更像個小教堂，裡面有彩色玻璃窗，拋光的木質長椅，牆上還有非常政治不正確的「耶穌受難像」（譯注：共十四幅圖畫，顯示耶穌基督生命最後發生的不同事情）。我們走到室外，她帶我看了溫室、鳥舍、小農場。那些設施是為了讓病人種盆栽，觀察雞蛋孵出小雞，欣賞動物而設立的，即使是長期臥床的病人也能看到。接著，我們走回辦公室，她給了我那份工作。

當時我不知道，也不確定要不要接。這裡跟我見過或甚至想像的醫院都不一樣。但是這裡不需要隨時待命，週末也不用上班，那是我找到唯一可以一邊行醫、一邊研究希德格的地方。所以我為了保險起見，告訴梅潔醫生我暫時來做兩個月，我本來以為她不會接受。沒想到，她一口答應了。她說入院病房需要多一位醫生。

我問道，什麼入院病房？

那是每個病人送來這裡的第一站。那裡就像其他的病房，有三十六個床位，有三個醫生每天接三個新的患者入院，那裡雖然步調比較快，有時甚至很繁忙，但我有很多時間可以檢查病人，妥善地做好身體檢查，追蹤他們。她說，我會喜歡的。

重點在於過程

我確實很喜歡。

那裡是我行醫生涯中最迷人的地方，兩個月後，我並未離開。部分原因在於那裡是濟貧院，全市五十五萬人口的底層十分之一裡，有一％是由那裡照顧，所以那裡的患者落在離平均值三個標準差的地方，而且是各種平均值。他們是我見過最高和最矮、最胖和最瘦、最好和最差的病人。那裡幾乎什麼病都有，所以我在那裡學到了大量的醫學知識，《哈里遜內科學》裡收錄的疾病幾乎都出現了——因為如果一種疾病的發生率是每十萬人中有一例，我們至少會看到一個病人。

每天我們會接收三名新病人，他們通常是上午晚些時候從縣立醫院、私立醫院或家裡送達，有時是直接從街頭送來。所以上午大部分的時間，我可以好好地照顧另外十一個病人，他們分別處於不同的恢復階段。我會在病房裡繞著走，探視每個人，跟護士交談，看他們的醫檢報告，跑上樓看前一天照的X光片，接著寫下醫囑。這感覺很像實習醫生，但壓力沒那麼大。等新病人抵達時，我已經打理好其他的病人，除非遇到緊急狀況，否則我有一整天的時間可以好好地檢查新的病人。

我很快就學到，新的病人送達時，最重要的是馬上去看他們，這件事甚至必須排在看病歷或跟家屬談話之前。以前我學到的不是這樣，但是先看病人可以讓我得出自己的結論，不受既有的診斷所影響。所以，新病人一躺上病床，我就會走進病房去找他，坐在他的床上或椅子上。剛見面的第一分鐘，我們就只是互看著彼此，那是一段長期關係的開始。病人身上可能出現的一切都已經呈現在眼前，等著我去發掘。我會看到他有多清潔或骯髒，多快樂或悲傷，多害怕、煩躁或平靜。我可以馬上感覺到他病得多重，還剩下多少生命力，那是最重要的衡量指標。

我們會聊一下，但聊得不多。之後我們會再聊，我會先檢查病人的身體。

儘管如今有一種運動想要詆毀、甚至禁止身體檢查，宣稱身體檢查沒有「證據基礎」，不「客觀」，但我依然認為，沒有別的方式比徹底檢查病人更好、更能獲得較多的資訊。我們之所以為病患做身體檢查，不是因為那是一種儀式，不是因為那是傳統，也不是為了強化醫病關係，只是因為診斷結果就在身體上。古魯相隄醫生讓我永遠相信這點。

檢查完病患後，我才會回到醫生的辦公室，逐頁翻閱病歷。那些病歷對於同一個問題，總是存在著分歧、不一致的診斷，列了多種藥物治療。接著，我會與家屬討論，打電話給患者以前的醫生，以釐清分歧及確立真正的診斷。我會按照凱利醫生很久以前教我的方法，把那些病人從最重要到最不重要依序排列。最後，我會以現代醫學的簡明格式來撰寫病人的故事，包括病史、身體檢查、醫檢和X光、評估、醫療計畫。

每天我都會檢討那份醫療計畫，並隨著病情的明朗化加以重新規劃。由於新病人通常會在入院病房裡待上幾週，我有時間釐清狀況，並確保他離開時，有正確的診斷及獲得正確的治療。

我不僅有時間得到正確的診斷和治療，護士也有時間把事情做好。所以病人離開時，他已經被打理得乾乾淨淨——刮了鬍子或理了頭髮，剪了指甲，傷口逐漸癒合。社工和治療師也有足夠的時間——每個人都有足夠的時間把本分做好。儘管表面看來那些時間的運用似乎沒有效率，但實際上的效率始終令我嘖嘖稱奇，甚至從健康照護經濟學家的觀點來看亦然。

例如，病人剛來時，通常服用十五到二十六種藥物，但實際上他們只需要四、五種。多年來，他們逐漸累積了那些藥物，因為醫生沒時間幫他們停掉可能沒必要的藥，而是直接開新藥。他們也可能累積了多種診斷，有些嚴重的診斷是他們不再有或本來就沒有的病（例如癲癇、糖尿病、高血壓，甚至癌症或愛滋病），卻依然持續服用藥物，繼續做沒必要的醫檢。確立正確的診斷，並幫他們停掉沒必要的藥物（以及那些藥物所衍生的副作用和不良反應），需要花很多的時間，但長遠來看，如此省下的金錢比成本還多。速度慢了一點，但療效更好。

我一再見證這樣的事實，但我一直不知道該怎麼思考這種醫療方式，直到後來慢食運動終於在美國掀起風潮，我才恍然大悟。我開始瞭解慢食運動以後，看出它和我多年浸淫的醫療之間存在著耐人尋味的共鳴。

慢食並不是真的講究時間的快慢，而是特別在意根本——食材，那確實需要時間（農民的時間和園丁的時間），以及廚藝、經驗和知識。它強調接受現有的東西——當季、天氣、氣候——順勢而為，而不是逆勢而為。它會把阻礙植物健康成長，阻礙它獲得沃土的東西移除，而且是藉由一些左調右調的小動作達成。那是它「慢」的原因。

我逐漸明白，慢食的重點在於過程。如果你只把焦點放在最終的成品上，即使有最好的食材，也無法獲得美好的一餐。所以慢食意味著某種「方式」，某種準備的風格。一邊準備食材一邊啜飲葡萄酒，一邊烹飪一邊品嚐味道，不見得完全照著食譜烹調，因為—怎麼可能呢？這種番茄和那種馬鈴薯各有它的風土條件，和別的番茄和馬鈴薯的生長環境不同，有不同的風味、甜度、酸度、土香、嗆辣感。所以每道菜都是獨一無二的，無法按照演算法或程序來複製。同一份食譜每次都會創造出不同的風味、滋味和口感。

慢食是在地的、個別的、關係的。

就像我在入院病房裡從事的醫療一樣，慢食也不會比速食來得昂貴，儘管它看起來似乎應該比較貴。幾年後，友人羅莎琳證明了慢食確實比較便宜，她參加了糧票（譯注：政府發給貧民的食物券）挑戰，想辦法以糧票的預算餵養全家。她不僅體重減輕了，過程中也裝滿了兩個冰箱。她花了更多的時間，但省下了更多錢。

慢食開始滲入我的思維。但慢食和醫療的關聯開始在我的腦中成形，是我遇到患者柏絲莉女士（Persily）及停止治療她以後。

病人有拒絕的權利嗎？

在遇到柏絲莉女士之前，我一直覺得精神科醫師薩繆爾．沈姆（Samuel Shem）在《上帝之屋》（TheHouse of God）中提出的醫學定律第十三條很諷刺。那部小說是描述實習的經歷，我把那本書的犀利反諷內容視為指南。

我試過書裡的其他定律，例如第三條：「患者心臟驟停時，第一步驟是量你自己的脈搏。」第十二條：「如果放射科住院醫師和醫科生都在胸部X光片上看到病灶，那就不可能有病灶。」但我從來沒試過第十三條：「提供醫療服務就是盡可能不做任何事情。」

我之所以沒試過，是有原因的。那時，我相信醫學，醫學說服我相信它是有療效的。手術有效，麻醉有效，抗生素和靜脈注射、心電圖、醫檢、X光都有效。它們可以讓病人入睡，移除癌症、治癒感染、診斷出心臟病。我所有的醫生朋友也都相信醫學。所以我們治療患者時，是採用醫學院、實習、住院訓練時所學到的知識。

不過，那個月發生了一件事，梅潔醫生暫時關閉了入院病房，以便向外界清楚傳達：如果醫院遭到的預算削減沒有取消，會發生什麼狀況。所以那段期間我被分配到L8病房，那裡的病患主要是有嚴重痴呆症的女性病人，那裡的護士長是來自賴比瑞亞的布萊克女士（Blake）。

布萊克的身材纖細嬌小，打扮整潔，長得漂亮，棕黑色臉龐上沒有一絲皺紋，鼻梁挺直，下巴線條緊緻，嘴唇緊閉。我聽說過她是反墮胎及反安樂死運動的支持者，她也竭盡所能地延續L8病房內那三十六位病患的生命，即使那些病患大多已不發一語，身體萎縮，只有在抽血或插入餵食管時才有生命跡象。

我到L8號病房的第一天早上，布萊克遞給我一疊每月要簽的醫囑。我在護理站坐了下來，開始逐一閱讀，慢慢地發現，幾乎每個病人的單子上最後都包括插餵食管。

餵食管是一種細小的橡皮管，當病患需要補充人工營養時，就會從鼻子插入那根管子，經過食道進入胃部。一九五○年代，外科醫生首次使用餵食管，讓暫時無法進食的手術患者可以獲得需要的卡路里、蛋白質和維生素，以利術後康復。一九六○年代，那根管子也傳到了內科，醫院開始用它來餵食永遠無法進食的患者（例如嚴重中風），或是作為老年痴呆症末期的最終共同路徑（final common pathway）。這種運用有兩個問題，首先，病人討厭餵食管，老年痴呆患者會試圖自己拔除管子，所以需要把他們綁住，亦即綁在床柱上，以防他們自己拔管。第二，一旦插入餵食管，病人幾乎可以無限期地活著。

你問一般人，身患絕症時，是否想靠餵食管來維持生命，多數人的回答是不想。所以我翻閱那些醫囑時，布萊克不耐煩地站在我身後。那時我只是想搞清楚，這些患者真的想插管維持生命嗎？他們有同意插管嗎？有人真的同意過嗎？

書籍介紹

本文摘錄自《我的慢療之路：拒絕沒有靈魂的醫療，一場追求醫者初心的朝聖之旅》，地平線文化出版
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作者：維多莉亞．史薇特（Victoria Sweet）
譯者：洪慧芳

慢療，指的不是時間的慢，
而是一種對病人的細心觀察與理解，是一種冷靜、有條理的循序漸進，
也是當醫生與病人面對面相視而坐的一種互相療癒。

疾病的療癒不是靠神乎其技，而是需要時間——
因應身體和資料需要時間，正確的診斷和治療也需要時間。

「舒默先生坐在檢查台上，他一開口就說，他有一個禮物要送我。他從一個棕色紙袋裡取出一個玻璃罐，罐子裡裝著朦朧的液體，我看到裡面浮著一大塊組織，那是他的動脈瘤……我看著那個東西，它看起來像一團不規則的團塊。但是你仔細思考的話，那其實是一個生命。直到今天，我仍在思考它意味著什麼，代表著什麼。」

全球正在興起一股「慢療運動」！這種全新看待身體與健康的方式，企圖結合快與慢的醫療系統。醫生不僅應該是個熟練的技師，從各種線索追根究柢病人痛苦的根源；醫生也應該是個園丁，自問是什麼阻礙了患者本身的自癒力，再幫患者移除阻礙。

得獎作家史薇特醫生深諳這個道理，因為她在卓越的職涯中學習及經歷了這一切。她在書中娓娓道出一個又一個令人難忘的動人故事。故事中的老師、醫生、護士和病人幫她體悟了慢療之道，使她不僅成為慢療界的先驅，也成為激勵大家參與的靈感來源。

史薇特醫生帶我們瞭解，醫療既是一門技藝，也是一門科學，更是一門藝術；醫療也是人際的、私密的，甚至是精神的。醫療工作需要得來不易的智慧累積，那是演算法所無法取代的。那是以一種真正有成效、有效率、充滿人性又永續的療癒方式，用來融合「快」與「慢」。

Photo Credit: 地平線文化

責任編輯：潘柏翰
核稿編輯：翁世航